“城乡居民大病保险报销比例达到80%，为何身边大病求助信息仍层出不穷？”这是担心因生一场大病而陷入贫困的普通人心头的疑惑。

　　发改委等六部委2012年发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》后，各省市区开始从基本医保的基金池中切出一小块“蛋糕”，作为大病保险基金。

　　但基本医疗保险基金在医疗费用过快增长的大背景下，已经面临很大的赤字和控费压力，从中再切一块救助大病的空间殊为有限。

　　因此各地在强调“80%”报销比例时，会加上“政策范围内”的前提。“政策范围”指的就是医保报销目录内的用药和治疗，然而一些急症、重症，比如白血病等，就有相当多的费用来自目录外用药治疗。

　　“哪个地方能把个人医疗费用的自付封顶线制定出来，那么当地的保障水平就是真高。”上海市医学科学技术情报研究所所长金春林向21世纪经济报道断言。

　　然而如果制定了自付封顶线，剩下的医药费由谁买单？

　　6月6日，21世纪经济报道从国家卫计委新闻发布会上获悉，在“脱贫攻坚”的大背景下，安徽省已由各级财政买单，为省内贫困人口设立住院费用自付封顶线和慢病门诊费用每年度20%的自付比例。

　　此外，21世纪经济报道采访安徽省卫计委主任于德志获悉，由于该政策只针对贫困人口，安徽省岳西县开始探索由政府出资，为非贫困人口建立补充商业保险和“政府再救助基金”，最终实现关口前移。

　　8亿元的财政兜底

　　2016年10月，安徽省印发《安徽省农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案》等三个健康脱贫配套文件。

　　据安徽省卫计委介绍，贫困人口在县域内、市级、省级医疗机构住院，其年度累计自付限额分别为3000元、5000元和10000元，简称“351”。贫困人口在省内发生的常见慢性病门诊费用，补充医保为其自付费用再报销80%。

　　安徽省卫计委主任于德志向21世纪经济报道介绍政策出台背景时表示，2015年安徽全省有17.7万农村新农合参保人口患大病，医疗总费用达到73.69亿元，平均每人医疗费用4.16万元，报销后的自付费用在1.5万元左右，这与同期安徽省农村居民人均1.08万元的纯收入反差很大。

　　住院费用自付限额，门诊慢病费用自付限比。政府用这种方式为全省87.1万户、197万贫困人口做疾病兜底保障，需要花多少钱？

　　21世纪经济报道从安徽省卫计委独家获悉，从2016年8月开始，目前安徽省财政已拨付专项补助资金4亿元，按照政府资金“完全兜住”的标准测算，省级财政和市县级财政要分别承担50%左右。

　　也就是说，安徽全省各级财政为87.1万贫困户做大病兜底，至少已拨付8亿元。

　　具体到贫困患者身上，这8亿元怎么花？

　　安徽省卫计委提供的案例显示，每个贫困患者所需的财政兜底费，就是其医疗总费用减去新农合、大病保险和医疗救助的补偿后，再减去其个人年度自付封顶额。也就是说，财政兜住的是掐去前段的医疗保障和后段个人自付限额后的“中间段”。

　　医改控费前提

　　保了贫困人口，非贫困人口怎么办？21世纪经济报道走访江西发现，贫困人口大病兜底的“悖论”在于，许多人正是因为疾病的灾难性支出才变为贫困人口。

　　“怎么防止‘贫困高危’者因为疾病陷入贫困？怎么关口前移？这是最需要解决的问题。”江西省赣州市于都县主管大病兜底的卫计委副主任蓝剑峰对21世纪经济报道表示。

　　对此，安徽省国家贫困县岳西县探索建立了非贫困人口的医疗救助机制。

　　于德志告诉21世纪经济报道，岳西为非贫困人口建立医疗补充商业保险。非贫困患者就医合规费用经新农合补偿后，个人自付部分超过1万元的，实行分段按比例再补偿，即2万元到3万元部分再报50%，3万元到5万元部分再报70%，5万元以上部分再报90%，全年报销20万元封顶。

　　“因病致贫、因病返贫占建档立卡贫困人口的比例会越来越高，甚至可能会出现50%以上的、令人触目惊心的数字。”国家卫计委财务司副司长刘魁在回答21世纪经济报道提问时表示，疾病的致病过程是长期、缓慢的，健康扶贫跟其他的扶贫领域相比，是更为艰巨、长期的。

　　于德志告诉记者，由于大力推行按病种付费，医保报销目录外的用药和治疗能否报销，这个问题在安徽失去了意义。

　　作为2015年4个国家首批综合医改试点省之一，安徽较早铺开了按照诊疗路径择取病种向医院打包付费的收付费制度改革。在疾病打包付费的基础上，发生一种疾病后，医保报销的总金额是确定的，患者的自付费用也是确定的，如果医院超目录用药，成本只会由医院自行承担。在这种收付费制度下，医院没有动力超目录治疗。

　　这是否会影响疾病的诊疗质量目前尚不可知，21世纪经济报道将持续跟踪安徽收付费制度改革的后续影响。