关于理赔，是保险行业很难避开的一个话题。有人会问“是不是投保容易，理赔难”，还会从网上转发一些拒赔案例过来。被点名的保险公司似乎都是骗子，一出事就百般赖账……
小编也见过，有人因为觉得某款产品理赔相对简单，或认为大公司理赔会更容易，而放弃实际性价比更高的产品。做法虽不赞同，心情能够理解：花钱买保险，是为了转移风险，出险如果无法获赔，或过程艰难曲折，让人心力交瘁。都恐再难相信保险。
那么，理赔究竟难不难？怎样理赔才能更顺利？哪些情况易导致被拒赔？大小公司在理赔上有何差异？这就是今天想和大家交流的话题。内容如下：
1.投保前
1.1健康告知
1.2重视免赔条款
1.3受益人填写
2.出险后
2.1保险公司理赔流程及原则
2.2出险后，我们该做什么？
2.3哪些情况易导致理赔难
2.4被拒赔，该如何处理？
3.你可能关心的
3.1大公司理赔快？
3.2小公司服务差？
1、投保前：别做这些
保险理赔，简单理解，就是我们买了保险后，发生了合同约定的风险，保险公司要不要赔偿的问题。
由于理赔约定、保障责任、免除责任等重要内容在合同签订时，已经确定下来。因此，投保时我们要避免自己给自己“挖坑”，影响后续理赔。
都有哪些“坑”？总结了如下几条：
· 健康告知没填对
· 盲目投保，对条款理解不清
· 受益人未指定
针对这三种情况，下面我们分别说一说。
1.1、健康告知没填对
购买医疗险、重疾险、寿险，保险公司都会要求健康告知，来衡量承保风险。是否如实填写，直接影响后续理赔。
目前我国保险业采取“询问告知”的方式，即只要保险公司问了，就该如实回答；没问的，不用回答，也不影响理赔。
以瑞泰瑞和定期寿险为例，其没有询问结节情况，即使你有甲状腺结节，也能购买。
瑞泰瑞和定期寿险健康告知问卷
而健康告知影响理赔，一般有3种情况：
①故意隐瞒
②不清楚是否要回答而没回答
③记忆偏差，错误回答
以上对理赔的影响程度不一，①不会赔，否则就是变相鼓励骗保；②③算过失，保险公司会根据过失程度，酌情来处理。
如果你不确定自己某一情况是否会影响承保，保险销售也无法给出专业意见。建议，还是如实告知，让保险公司来做决定。
1.2、盲目投保
结合所了解的理赔案例，没理解保险功能、看不懂条款，或代理人未如实告知全部条款，导致投保人理解结果与实际保障内容发生偏差，是产生保险纠纷的重要原因。
下面以闹得沸沸扬扬的支付宝“大病无忧宝”事件举例说明。
基本情况：29岁的当事人领取了支付宝赠送的“泰康大病无忧宝”，几十天后突发“急性心肌梗塞”被送医抢救，做了心脏支架手术。出院后申请理赔，泰康以“未达到理赔标准”拒赔。
解读：站在客观的角度，泰康拒赔，还是有一定理由。虽然之后泰康为平息舆论，还是给了赔偿。
但就事论事，依据保监会发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》对“急性心梗”的要求，四项条件满足三项方能赔付（具体不展开），而当事人只有两项，的确不符合。
不过，此事也揭示了理赔中一个非常尴尬的问题：医院诊断你得了XX病，并不等于你就符合该保险的赔付规定，一切还是得以合同约定的为主。保险公司不会管，要达到赔付标准，医生可能就得消极治疗，病人也会因此面临生命危险。
但你气愤，保险公司可能也委屈：标准一旦放松，可能自己就得赔掉裤衩。最好的处理方式，还是双方都能理性看待保险——既然是合同，必须对双方都公平。
所以，投保前一定弄明白保障责任和免赔责任，隔行如隔山，保险条款里，不仅有保险术语，还有法律术语和医学术语，千万不要以自己的想象去理解这些术语。
其次，要对保险功能建立合理的预期，保险并没有办法100%转移我们身边所有的风险。保险公司也是利益导向，不可能做到100%赔付。我们要做好权衡。
1.3、未指定受益人
未指定受益人，严格来说，不会影响理赔，但会影响理赔的进度。这很好理解，指定了受益人，赔给谁、赔多少，一目了然，保险公司很快就能处理好。
若是法定受益人，则相对麻烦。因为被保险人一旦身故，身故赔款会被认定为遗产，需要按照继承法的顺序，发放理赔金。等于无形中增加了理赔的难度。
2、出险后：及时申请理赔
如果发生了保单约定的风险，建议越早申请理赔越好。保险合同中也往往约定保险事故发生后多少天应提供理赔材料，故意拖延提交，也是违反合同约定的。
2.1 保险公司通用理赔流程
不过，在谈具体如何理赔前，我们先来看看保险公司通用的理赔作业流程：
· 立案
· 审核证明和资料
· 核定保险责任
· 履行赔付义务
如果存在争议，保险公司会增加协商和调查环节：
· 立案
· 审核证明和资料
· 核定保险责任
· 协商：保险公司会安排工作人员与被保险人沟通，包括核保结论、赔不赔、赔多少。若无法达成一致，保险公司会发起调查（由保险公司自己或委托独立第三方）
· 调查：目的主要是核实被保险人是否如实告知、是否属于保障责任范围等，调查对象，以重疾险为例，通常包括医院、医保、同业（是否在其他保险公司投保或理赔）、被保险人等
· 复核：根据调查结果，重新核定保险责任
从上述流程来看，保险公司理赔时还是非常严谨、正规的，严格依照产品条款、操作指南来执行。最终赔或不赔，基于详细的调查，都会给出充分的理由。
而据了解到的：理赔，尤其是大额理赔，会有多个理赔员同时参与，初审后还有复核，复核后再提交有审批权限的上级把关，基本不会因为某个理赔员的专业能力或个人情绪导致错误的理赔结论——现在互联网如此发达，保险公司都特别在乎自己的声誉。
2.2 出险后，我们该做什么？
了解了保险公司的理赔流程，一起来看看，理赔时我们该做什么？
1、及时报案
关于报案时间，重疾险、医疗险通常要求出险后10天内通知保险公司，意外险中有的设定为48小时，车险因相关证据容易丢失，要求更严。
自事故发生，如果人寿保险超过5年、非寿险超过2年不报案，就会超过诉讼时效，保险公司将不予理赔。
2、提交材料和证明
· 病例资料
· 医生诊断证明
· 用药清单明细
· 医疗费用发票原件
· 意外事故证明（部分公司要求提供）
· 出险人银行卡复印件
下面是某重疾险的理赔清单，可以看一下：
各类证明材料该找谁开，下面也整理了表格：
在证明材料中，最容易出现疑义的是医疗类证明：其是保险理赔的重要依据，又可能因为医生无意间使用的字句影响到理赔。
所以就医时，一定要告知医生，自己配备了商业保险，请医生在填写病历时注意措辞的准确。
· 与实际病情不相干的，尽量不要使用下列词语：先天的、原生的、Ｎ年前的、旧病复发……；
· 由意外导致的病情，一定要让医生在病历本中写清楚意外事由；
· 如果不是由第三方直接致伤，就不要写了，由第三方造成的伤害必须由第三方赔偿，保险公司是不承担赔偿责任的，比如交通事故。
综上所述，想要顺利理赔，前提还是得自己清楚买的究竟是什么保险，以及具体的理赔条件。
下面我们再来说一下哪些典型情况会造成理赔困难，以及出现纠纷时该如何处理。
2.3
哪些情况容易造成理赔困难？
关于保险公司的理赔原则，前文已有阐述：能赔的，保险公司一定会赔，真不赔，是按照条款没办法才不赔。那，哪些原因会造成理赔难甚至拒赔？“保监微课堂”对此有介绍：
· 不属于条款责任
· 属于条款除外责任
· 故意制造保险事故，企图骗取保险金
· 瞒报被保人健康状况
· 其他：比如他人代签名
2.4
出险保险纠纷，该如何处理
如果被保险人不接受保险公司的核保结论，双方经过协商也无法达成一致，该如何处理？
建议是：如果你确实有充分的理由或材料，能够证明自身权益受到侵害，一可以投诉至保监会，二可以走法律途径。很少听说有保单符合报销条件，而保险公司明目张胆拒赔的，保监会和法院会很乐意帮你拿他们开刀赚点外快。
说到这里，可能有很多人想问“两年不可抗辩期”。这里也简单说下。
我们首先看看条款的具体内容：
从条款看，两年不可抗辩期主要是针对投保人的告知义务。不得不承认，大多数人买保险前不会仔细研究，也没有专业能力去研究条款的细则代表的意义。再加上保险行业自身的一些乱象，加剧了信息不对称，导致投保人很有可能买了与自己预期相差甚远的产品，出险得不到理赔，产生了许多纠纷。所以，2009年“两年不可抗辩”生效时，小编是由衷的高兴。
但这并不意味着，两年抗辩就成了带病投保的利器，必须得合理合法才行。熬过2年就认为万事大吉，故意期满甚至欺诈，很容易“因不诚信”被拒赔。就像下面这个：
王先生有肝硬化，依然在2016年8月1日投保，2017年1月1日罹患肝癌，治疗半年后死亡。家属一直等到2018年8月1日后，才提交材料给保险公司要求理赔。最终被拒赔。
可见，不可抗辩虽然能给我们提供保护，比如被业务员恶意误导，但还是建议，尽量履行如实告知义务，不要去带病投保。
3、你可能关心的
小公司理赔慢、服务差似乎是一个根深蒂固的偏见。很多人一看是小公司，即使产品比大公司的要好，也不买了。
3.1 小公司理赔慢？
但实际上，保险案件的理赔速度与公司品牌、规模大小关系并不大，与案件的复杂程度、赔付金额的大小、资料的完备程度更加相关。
这其实可以从保险公司的一个统计指标中得到大致的答案。
下图是找到的北京保险行业协会公布的2017年上半年北京地区各家保险公司理赔时效数据，大家可参考下：
从占比上来看，理赔速度与公司大小并无明显关系。不论是像太平洋人寿这样的大型保险公司，还是像昆仑健康这样的小型保险公司，理赔时效差别并不大。
3.2 小公司服务差？
我们还是用数据说话，保监会公布的2017年上半年各保险公司投诉率排名中，万张保单投诉量是一个值得参考的数据。
可以看到不管是财产险公司还是人身险公司，万张保单投诉量（越小越好）排名前列的公司中，大公司的占比也相当尴尬。所以并不能说公司越大服务越好。
理赔是保险服务中最重要的一个环节，也是相对最复杂的一个环节，涉及到责任厘定、资料搜集、调查核实等许多步骤，还往往受案件的复杂程度、理赔金额等因素影响。所以，不少人对理赔没有信心，老担心会被拒付、拒赔。
但从权威的统计数据来看，理赔没那么难。还是那句话：能赔一定会赔，能赔但不赔，作为消费者，我们也有途径可维权，不用惧怕保险公司。
