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保险理赔避坑:不可小视的健康告知

发布时间:  浏览: 次  作者:bluceshen

购买保险健康告知是我们会遇到的重要环节。这一环直接决定能不能顺利投保,并在出险时能不能顺利拿到理赔款。到底怎样健康告知,才能既遵守诚信原则,又不会给以后理赔挖坑呢?首先我们需要全面了解健康告知。

今天我们就从以下几个方面认识健康告知:

健康告知:

一、保险康告知的方式

二、健康告知的原则和技巧

三、非健康体如何进行健康告知

四、投保时未如实告知怎么办

一、保险健康告知的方式

保险业有两类告知方式,一种是无限告知,一种是询问告知。

无限告知指投保人主动把与可能相关所有个人事项告诉保险公司;
询问告知只需根据保险公司的问题来回答。

我国保险法第十六条规定:订立保险合同保险人就保险标的或者被保人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。即采取询问告知的方式。

二、健康告知的原则和技巧

我们都知道要如实告知,但是执行起来还是有点懵。一般遵守如下原则:

01

有问必答,不问不答

根据健康告知中明确列明的内容,如实作答就可以。坚持有问必答、不问不答的原则。

比如如果问是不是有甲状腺结节,那只需要回答是或不是就可以,若存在甲亢或者甲减无需告知。

此外健康告知中没有提到的内容,没有必要主动告知。保险公司不会对额外发现的风险视而不见,你既然告诉了健告中没有覆盖到的风险,那承保前也肯定会干预的。

02

根据询问条件告知

健康告知中病史的部分,一般很多都有1-2年的时间条件核保时超过时间病史的则无需告知。

比如截图中这款产品问的是2年内是否是否受伤或疾病曾接受或被建议或正打算接受治疗,如果是2年前的事情,那放心选否即可。

三、非健康体如何进行健康告知

很多人身体有些健康小状况后才意识到保险的重要性,但给自己配置保险的过程中发现自己的健康状况已不符合保险公司的要求,如实告知害怕被拒保、不如实告知又担心不能顺利理赔。这种情况下就必须要清楚如何进行告知更有利了。

身体有些健康小状况,如实告知一定会被拒保吗?其实,并非所有健康问题都会拒保。先说明三点:

1)核保医学和临床医学是不一样的

很多症状从医学的角度上看,只要不影响当前的生活或者被抑制住,即算正常情况;若从核保角度来看,即使抑制住,那么核保人员需要结合当前的情况以及未来这个风险可能会带来的其他风险或者并发症进行评估。如果此症状极大可能会带来其他并发症,则拒保;若几乎不会产生其他风险或并发症,则接受承保。

2)不同保险公司有不同的处理结果

不同公司对同种疾病处理方式可能不同,核保规则也可能变动,核保结果也就不同。

(3)不同险种之间核保规则也不一样

意外险健康告知极为宽松,主要关注职业;医疗险的核保最严格,基本上既往病症都会除外承保,严重点的直接拒保;重疾险、寿险的核保对健康也是十分关注的;储蓄类保险核保比人身保障类宽松。

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健康异常会出现的核保结果

1、可正常承保

核保后明确存在不符合健康告知的问题对投保产品的保障内容风险不会有影响,可以正常承保。

用户A去年因意外住院并且手术,在健康告知询问“最近两年是否住过院”选择了是,预约人工核保后确认已痊愈,并且没有留下后遗症,故可以正常承保。

2、加费承保

核保经评估,对对投保产品的保障内容风险会有一定程度增加的健康问题,给出加费承保的解决方案。

用户B有高脂血症,在健康告知询问“是否有高血脂”选择了是,在提交核保评估后,结果是他的高脂血症会提升一些风险,但在可控风险范围内,可通过加费来平衡潜在风险。

3、延期承保

某些健康问题暂无法确定是否风险有影响或者在未来治疗、恢复后有承保可能性的,保险公司会观察一段时间确认承保的方式。

用户C怀孕期间诊断出妊娠期高血压,在健康告知询问“是否曾经患有、被告知患有或症状患有下列疾病,其中有高血压”选择了是,核保后提出延期观察一年,1年后血压恢复正常水平,可以按标准体正常投保。

4、责任除外

对某些较为严重的异常,通过评估风险可能性较大,且无法用加费的方式去平衡的,保险公司会约定被保人因此导致的相关疾病,不承担保险金给付责任。

用户D有乳腺结节病史,在健康告知询问“是否曾经患有、被告知患有或症状,其中有一个是乳腺结节”选择了是,核保结果是对乳腺疾病的风险较大,所以直接责任除外,乳腺相关的疾病保险公司都不承担保险金给付责任。

5、拒保

   对于未来可能导致重疾风险较大的疾病或存在症状,一般是直接拒保。

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健康异常如何争取最佳核保

1

选择异常情况核保较为宽松的公司

充分利用不同保险公司之间核保的差异性,选择核保宽松的公司。保险公司之间的核保标准不是完全一样的。所以可根据自身的健康状况分别咨询多家保险公司,最终选择核保宽松的那家。

一位30岁的男性客户,有胆囊息肉、轻度脂肪肝,同时投保两家保险公司的重疾险,一家正常承保,一家的核保结果是:胆囊除外、体重超重加费。

建议:普通客户很难在短时间内正确总结出各家保险公司核保的规律,在投保前可以找经验较丰富的专业经纪人协助,不建议选择保险代理人,因为代理人肯定就推荐自己公司的产品了,而不是客观建议。 

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选择可以智能核保的产品

智能核保类似一套实时的调查问卷。当不符合健告时,可以根据自己的实际情况在线自助核保,并快速得到核保结论,直接告诉你能不能买,或者以什么条件承保,避免已往一项不符则无法投保的情况。

3

不要为了投保刻意去体检

这里的前提是没有要求投保前体检。如果近期身体健康,无任何异常,不建议刻意去体检。若此时身体处于亚健康状态,一些体检结果就会留下记录,很可能导致近期无法投保,弄巧成拙。

四、投保未如实告知怎么办

投保时没有如实告知,可能会影响到后续的理赔。投保人故意不如实告知的,未来保险公司查明有故意隐瞒情况,可能采取不承担理赔责任,且不退还保费的结果。若确实存在过失,则不承担保险责任但可退还保费。

其实,对于投保时未告知的,可以通过后期保全补充告知进行再次的核保审核。补充告知最常见的途径是通过客服电话或官网,告诉客服人员自己之前买某款保险时,有些健康异常忘了告知,并详细说明情况,也属于尽到了如实告知的义务。之后保险公司核保人员会进行重新审核并给出新的核保结论,但有可能会面临合同被解除的风险。

隐瞒实情,两年后保险公司会赔吗?

不可抗辩条款规定自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

于是很多业务员会误导客户或部分客户存在侥幸心理而故意隐瞒实情,但是隐瞒是否适用于不可抗辩条款。在我国的司法实践中,判决结果也是各有不同。胜诉和败诉的案例都有。所以,客户隐瞒影响核保决定的健康状况投保,会面临拒赔风险。所以,建议在投保时以最大诚信原则,如实告知体况

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