我们经常听说“理赔难”，难在哪儿？原因很多，我尝试从一个普通消费者的角度来看，比如手头刚好有一份某单位团体医疗险保单的条款：
在保险期间内，若被保险人遭受意外伤害或者自本保险合同生效之日起90天后因疾病住院治疗（及时续保者不受90天规定的限制），在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级以上（含二级）或保险公司认可的医疗机构住院诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险公司在扣除被保险人从其他途径获得的补偿和100元免赔后，按90%进行补偿…… 每个字都认识，但是这么一大段绕口的话，一般人看了肯定一头雾水。 2018年5月4日，银保监会官网发布特急文件《关于组织开展人身保险产品专项核查清理工作的通知》列出了详细的《人身保险产品开发设计负面清单》，第一条就是“条款文字冗长，重点不突出，不通俗、不易懂，不便于消费者阅读理解”，恕我直言，岂止是“不便于消费者阅读理解”，简直是“不便于从业者阅读理解”。 想当年，促使我动念入行的原因之一，就是我就没遇到一个能够跟我解释清楚条款的保险营销员…… 逐字阅读，这段话应该这么理解： 01 医保不仅有起付线，而且还有报销上限，更重要的是，对于很多救命的特效药、进口药，医保是不能报销的，大家最熟悉的例子就是“人工肺”、ICU……这也就是我们通俗说的“自费药”。 即使是在医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内，也规定由参保人自理部分比例，比如医疗服务项目中CT或者磁共振扫描(MRI)、药品目录中厄贝沙坦等、一次性的医用材料、体内植入材料（钢板、螺钉）等，会有5-50%不等的自理比例……这就是发票上的“个人自理”部分。 此外，即使是“三目录”内的进入社保统筹的部分（一般甲类药100%进入统筹，乙类药一定比例进入统筹），也并不是100%报销的，还需要扣除一定的自付比例，剩下的才是医保报销……这就是发票上的“个人自付”部分。 因此，对于不同的疾病，可能存在一定比例的自掏腰包项目，下图两个案例，其中一个自掏腰包的比例是39%，另外一个是60%。 02 以上图“风湿性心脏病”为例，自费费用56773+乙类药品自付费用935+部分诊疗项目自付费用8050，共计65758元；剩余51588元进入社保统筹，可以由社保进行赔付。 但是即便如此，社保也有共付段，每个城市不完全一样，比如上图种的“社保统筹支付比例”是91.4%。 因此病人自掏腰包的金额是65758元+（51588-700）*（1-91.4%）+700元=70834元，这就是自费比例60%的由来。 03 问题来了，如果您买的保险是开篇举例的医疗险，那么保险公司会怎么赔付呢？ 保险公司会报销上述属于社保报销部分的“个人自付”部分，而且还需要扣除免赔额，同时乘以一定的赔付比例，保险公司最终赔付的金额是（51588-46511-100）*90%=4479元。 有些公司会比较人性化，报销个人自理金额，甚至如果社保理赔部分可以抵扣免赔额的话，也不会再比例赔付，因此，保险公司最终赔付的金额，最好的情况是8050+945+51588-46511-100=13972元。这些与保险公司的内部运营规则有关，而且有地区差异性，说起来就复杂了，按下不表。 11万的住院费用，医保报销了4.6万，自掏腰包了7万，本来想着“社保不报他来报”，结果拿到保险公司报销，无论是4000多还是1.4万，相信消费者都是倒吸一口凉气……说好的“社保+商保”减轻医疗费用负担呢？！ 理赔纠纷，究竟原因何在？即使到了今天，还是有很多人觉得保险是骗人的，原因何在？ 很多人跟我说，不用整那么明白，差不多就可以了；客户也不喜欢做数学题。是的，从销售的角度来看，大部分人选择做“认知吝啬鬼”，不愿意主动花时间和精力研究，跟着感觉走，于是我们将话术、套路作为必杀技，用心理攻势、情感沟通动之以情，打动“猛张飞”，其实是最轻松的方式；反之，依靠专业晓之以理，说服“懒诸葛”，于人于己都很累。 然而，若干年后呢？卖的人讲不清楚，买的人听得晕乎，理赔纠纷就是这么来的。 如何减少理赔纠纷？消费者将投保这件事情当成大事来看待，认真选择销售顾问，细细聆听解释，为自己的保险负责；销售顾问提高专业程度，如实详解方案，为自己的事业服务；此外，保险公司的条款真的得开始说人话啦！ 当然，是不是所有的医疗保险都是这样的呢？不是。保险公司已经意识到这样的险种纠纷越来越多，所以在2015年开始，尤其是2016年后，越来越多的保险公司推出了可以报销自费药、自费材料的医疗险，因此，现在市面上大部分的个人医疗险已经不会这么坑爹啦（但是单位团体医疗险基本还是类似的规则）。 即便如此，医疗险仍然是非常复杂的一个险种，小编建议您在投保时还是多了解，知道自己买了啥，能保啥，不保啥，这样子也有合理的心理预期！
