为了保障自己及家人的健康，患病后有钱医治，很多朋友投保重疾险。但悲剧的是，患病后保险公司并不赔。为什么？这是因为大多数人都以为只要患病，就可以获得保险公司的理赔。如果你也这么想，证明你还是太年轻······毕竟重疾险的理赔条件以苛刻闻名。

      关于重疾险赔付标准的争议，一直以来就存在。也不是只有一个人认为，“只要患大病，保险公司就会赔付。”2007年以前，保险公司重疾条款不一，没有统一的规范和标准，很多消费者怀疑投保重疾险能否理赔。2006年，曾有人抗议友邦保险的重疾保险合同存在欺诈。后来，保监会出手整顿，联合中国医师协会发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，对25种重大疾病定义和理赔标准作出明确界定。现在，保险公司的重疾种类以其为基础，另外再增加一些病种。可以说，《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的出台，奠定了重疾险发展基石。

    下面，我们就来看看重大疾病保险理赔的条件，

　重疾险赔与不赔，主要看是否符合保险条款的规定，并不是确诊后，就可申请赔付。有时候，我们口中的“重疾”并不是保险合同上的“重大疾病”。到底是不是重大疾病，要看重疾的定义。能不能理赔，在于有没有达到理赔标准。

一、保险中的重大疾病到底指什么？

我们先看看具体的病种是如何规定的（以六大最高发重疾病种为例）

提示一下，以下条款比较晦涩难懂，没接触过、或非医学人士不容易弄清楚，请重点看加粗字体标注的限制条件即可。

恶性肿瘤

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内：

(1) 原位癌；

(2) 相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

(3) 相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；

(4) 皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；

(5) TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；

(6) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

急性心肌梗塞

指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。 须满足下列至少三项条件：

(1) 典型临床表现，例如急性胸痛等；

(2) 新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；

(3) 肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；

(4) 发病九十天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。

脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍， 指疾病确诊一百八十天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

(1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；

(2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；

(3) 自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

重大器官移植术或造血干细胞移植术

重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭， 已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。

造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。

冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）

指为治疗严重的冠心病， 实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术 不在保障范围内。

终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）

指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后 已经进行了至少九十天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

可以看到，每一种重大疾病的规定中，都有赔付限制！要么列明哪些情况不在保障范围内，要么必须符合几项条件后才可以理赔，要么在规定了必须经过多长时间或经过某项手术才可以理赔。

用普通话来解释就是：

少数极端情况中，即使患了和重疾相同名字的疾病，只要没有达到理赔条件，仍然是不能理赔！

这也是以往很多重疾险诉讼案件中的主要争议点。

　　根据《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，重疾险理赔条件可以分为三类：达到诊断标准赔付（确诊即赔）、患病且达到某一特定状态、患病后采用某些治疗手段。

　　1、达到诊断标准赔付（确诊即赔）：恶性肿瘤、严重III度烧伤、重型再生障碍性贫血等属于这一类，疾病定义和临床诊断要求一样，只要确诊就可赔。确诊即赔，要求简单明了，这也是“恶性肿瘤”理赔率那么高的原因之一。

　　2、患病且达到某一特定状态：这种理赔条件要求比较严，疾病持续时间、状态都有规定。比如：急性心梗、脑中风后遗症、深度昏迷。

　　3、患病后采用某些治疗手段：这一类疾病很好理解，和治疗过程中采取的医治手段有关，像什么搭桥术之类的。符合要求的疾病有：冠状动脉搭桥术、重大器官移植术、终末期肾病等。

　　再次提醒一下，并不是所有的疾病一确诊，就可以拿到保险公司的理赔款。还有是不是“重疾”，请看保险疾病定义。每个人对于“重大疾病”的理解不一样，保险公司以行业规定为准。

二、为什么重疾险有那么多理赔限制？

这里有必要讲讲重疾险的起源故事：

20世纪60年代，南非有一个著名外科医生马里尤斯·伯纳德（世界第一例心脏移植手术的医生），他为一个34岁女病人做肺癌手术，手术非常成功。

可是，2年后病人又来了，她的眼中充满了对死亡的恐惧。她离过婚，带着2个孩子，做完肺癌手术后没有停止工作，反而更加辛苦，她需要为孩子们留下积蓄。不出所料，癌细胞扩散了，2个月后她就死了。

伯纳德医生说， 这个女士本可以好好的生活，她的手术很成功，有很大的几率康复并和正常人一样生活。但她没有更多的收入，没有休息的时间，没有更好的康复费用，反而要独自抚养2个孩子。

在伯纳德医生的倡议下，重疾险被发明出来。他说： “我们需要重疾险，不是因为我们会离去，而是因为想好好活。有很多得了重疾的人，他们虽然还活着，可是在财务上他们已经死了！”

现在，你明白重疾到底是什么了吗？

第一：疾病很严重；

第二：需要很高昂的治疗费用；

第三：最重要的，是需要长期的治疗、长期的康复、长期的需要他人照顾、会造成长期的无工作无收入！

重大疾病花费冰山图

解决重大疾病康复期间无工作无收入，需要长期治疗、康复、被他人照顾的花费，这才是重大疾病保险的最重要、最核心的作用。

所以，我们也就能明白了，为什么重大疾病理赔有那么多的限制！因为疾病花费不大，或者疾病对身体的损伤相对较小，没有过于巨大的、长久的收入损失！

比如恶性肿瘤，如果只是原位癌，只需要做切除手术就可以解决问题，治愈率基本上100%，手术费用相对较低，也不会对身体造成过于严重的损伤。

比如急性心肌梗塞，如果只是一般性心肌梗塞（如无Q波），只需要做支架手术、介入手术或球囊扩张术就可以了，无需进行开胸手术和移植旁路血管，对病人损伤较小，恢复也更快。

再比如脑中风后遗症，如果只是轻微脑中风或中度脑中风，病人虽然已经不能干体力活，少数日常活动需要他人协助，但还没有达到只能卧床，需要专人长期照料的程度。

如果疾病达不到重疾理赔标准怎么办？

如果害怕重疾达不到理赔标准，我们配置保险时除了一定要搭配适当的医疗保险外，一定要购买带有轻症、中症的重疾险，没有达到重疾程度，我们仍然可以拿到20-30%保额的轻症保险金或者50%保额的中症保险金。

轻重搭配，保障到位！

三、重疾险还有哪些作用？

1、补充医疗花费

除了补偿康复期间工作收入损失（失能损失），重疾险也具有补充医疗花费的作用。

这项作用与大多数人最开始对重疾险的理解相同。

主要是因为目前还没有长期的医疗险，都是交一年保一年，所有商业医疗险都可能停售，而且随着产品赔付率或运营成本上升，医疗险随时可以调整续保价格。

所以，医疗险虽然可以报销包括大病在内的医疗费，但是它不稳定，需要重疾险来承担一部分的医疗花费。

2、防备婚姻风险

这属于保险的特殊应用了。

一个女性客户，害怕自己万一患大病后老公和家人不救她，于是我建议她给自己购买高额重疾险，因为重疾保险金不属于夫妻共同财产，只属于个人。如果不患大病，保单现金价值随时可以退保用于家庭花费，万一患了大病，一大笔的保险金可以保证自己有充足的自由选择权！

有经济自主权，才有选择的尊严！