一个案例，一面镜子。透彻剖析涉及保险的典型案例，有利于排查保险经营中存在的短板，从而有针对性地寻求补齐保险经营短板的节点和措施，从而预防和减少风险事故的发生，为人民群众安全生产、安居乐业提供风险保障。

　　案情简介

　　据某知名媒体报道，今年5月份，A医生在其供职的医院电梯内劝阻一位吸烟的老人不要吸烟，两人持续争辩，后来老人因为心脏病发作离世。A医生被老人家属起诉要求赔偿40万元。一审法院认为受害人和行为人对损害的发生都没有过错，根据公平原则，酌定A医生向老人家属补偿1.5万元。老人家属随后提起上诉。(下文称“案例一”)围绕案例一中A医生是否应当承担赔偿或者补偿责任，网友展开了热烈讨论。

　　分歧意见

　　笔者把案例一放在一个由保险从业人员、律师、法官等专业人士参加的讨论群中，假设老人投保了意外伤害保险(下文称“意外险”)，围绕意外险赔偿问题，同样展开了热烈讨论，观点迥然对立。

　　第一种观点认为，意外伤害保险不应当赔偿。在某百科词条中解释，意外险有三层含义：1.必须有客观的意外事故发生，且事故原因是意外的、偶然的、不可预见的。2.保险人必须因客观事故造成人身死亡或者残疾的结果。3.意外事故的发生和被保险人遭受人身伤亡的结果，两者之间有内在的、必然的联系。从案例一表述的事实看，老人之所以离世是基于其自身存在的心脏病，作为一名病人更应当知晓吸烟的危害性，在狭小的电梯间吸烟即使不被A医生劝阻，也可能被其他的公民劝阻。

　　第二种观点认为，意外伤害保险应当赔偿。同样依据某百科词条，基于案例一的事实，对于导致老人离世的后果，无论对于老人还是A医生的确又是意外的、偶然的、不可预见的，所以意外险应当赔偿。

　　产生根源

　　针对案例一的意外险赔偿分歧问题，产生的根源是多方面的，可以从保险经营和保险监管两个维度展开分析。

　　保险经营层面。保险公司是保险市场的经营主体，有必要、有能力消除对于保险产品理解的分歧隐患。根据现行的保险监管规定，意外险是经营财产险、人身险的保险公司都可以经营的保险产品，所以常见的保险公司几乎都在经营意外险。但是，经过对不同保险公司的意外险保险合同进行对比分析，不难发现各家保险公司保险合同条款表述上貌似大同小异，其实内涵的差异巨大。在经营意外险过程中，由于某一环节的漏洞，可能会给投保人(被保险人)、保险公司甚至社会造成不可估量的损失。

　　公开资料显示，2015年3月上旬，某家注册地在上海的保险公司，通过某保险专业代理机构的网销平台，向居住地在江苏，具有夫妻关系的丈夫李某、妻子廖某销售了一款意外险产品，收取保费1988元，保险金额为300万元。投保两个月后，妻子廖某溺水离世。伴随着案件的侦破，该案件成为全行业几乎唯一被同时认定为故意杀人案件、保险诈骗(未遂案件)、保险行业十大诈骗案件和保险纠纷赔偿案件。2017年3月间，上海某法院判决承保的保险公司进行赔偿并承担一半的案件诉讼费(全额为3万余元)。对于此案件，有很多网友展开热议，但是，由于意外险的杠杆作用，是以两条人命、三个家庭的幸福为代价。(下文称“案例二”)

　　保险监管层面。2009年8月间，保监会印发的《人身意外伤害保险经营标准》(保监发【2009】91号，下文称“91号文”)，是对意外险产品监管的分水岭文献，标志着对该产品的监管更加明确具体。91号文，重点规范了单证管理、出单管理、销售管理、财务管理、查询服务、产品管理等内容，基本上贯穿意外险经营全过程。其中，对产品管理上，重点强调了意外险产品应当由保险公司总公司统一管理，统一向中国保监会备案。但是，欲查询意外险产品备案的具体要求，需要查找另外的相关文件。

　　化解建议

　　意外险是一种有效化解和预防风险的商业化手段，改善经营和有效监管，才可以最大限度发挥保险参与社会治理的功能。

　　一是重视产品研发，优化合同拟定。

　　一般来说，保险合同绝大多数都是格式条款，意外险就是其中的典型代表。根据现行的《保险法》规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当做出有利于被保险人和受益人的解释。在保险纠纷仲裁和诉讼中，其中很多纠纷就是源于对保险合同的理解分歧，甚至出现法官、律师、保险公司和保险消费者之间大相径庭的理解。

　　为了预防保险纠纷，制作统一、通俗、科学的保险合同条款是基础工作。为了做好此项工作，要在保险行业技术专家、精算、法务人员等参加的前提下，广泛吸收权威的法官、律师、警察等司法界专业人士参与到保险合同拟定中。在保险责任和免除责任准确界定的基础上，由精算人员进行保险价格精算。通过集思广益形成的保险条款，便于保险营销培训，便于保险营销介绍，便于保险纠纷化解。案例二在保险纠纷审理环节，焦点问题在于确定投保人，但是审理案件过程中，涉及的投保人和被保险人均已离世，没有活证据，只能依靠不够完备的资料进行推理。

　　二是重视风险防范，优化经营导向。

　　保险行业是经营风险的专业行业，风险管控既是保险行业发展的生命线，也是保险公司生存的生命线。但是，从保险经营的实务来看，往往是重销售、轻风控。结合案例二来说，丈夫李某之所以为妻子廖某购买巨额的意外伤害保险就是希望以其为道具实现保险诈骗。正是伴随着案件侦破的深入，才可以识破丈夫李某已经短期内在多家保险公司购买了意外伤害保险产品。如果能够提前在保险行业不同公司之间共享丈夫李某购买多份产品的事实，并能够对其变更受益人环节进行严格管控，或许可以遏制一起杀人案件的发生。

　　为此建议，在各级保险行业协会主导下，加快建设信息共享平台，对于异常投保行为进行提前关注；在各家保险公司内部，对于购买大额保险的投保人、被保险人的相关信息进行深入了解，重点关注其风险评估以及风险变化。

　　三是突出保险监管，优化监管导向。

　　在保险业发展过程中，的确也要发挥市场在资源配置中的作用，但是同时要重视发挥保险监管对保险经营的导向作用。

　　为了加强和改善意外险经营，建议监管部门在以下环节重点做好工作：1.进一步推进保险合同的通俗化、标准化、严谨化建设，消除滋生保险纠纷的风险隐患；2.将现行的91号文件和备案相关文件整合力度，制定成为部门规章效力的《意外伤害保险监管规定》，以便对于违反经营标准行为的处罚力度，依法督促和引导保险公司依法合规经营；3.引导保险行业协会加快保单等级平台建设，实现保险行业信息共享、产品研发，为规范市场奠定基础。

　　现代保险业是市场经济条件下预防和化解风险的一种商业手段，要同时具备好产品、好销售、好风控，才能够实现社会效益和经济效益的有机统一，才能更好地防范风险。