理赔的要求及如何评定

► 理赔时对就诊医院有什么要求？

①就诊医院为社保范畴二级（含二级）以上公立医院，不含特需门诊、外宾病区、特诊病区、特诊病房和高干病房等同类病区或病房。
②理赔时根据就诊时是否持医保卡就诊原则，分比例赔付。赔付比例与投保时选择的比例一致。

► 出险后多少时间内递交理赔资料？

①建议的理赔期限：门诊、住院的理赔申请建议在就诊结束后2个月内及时向众安保险提出索赔，以免资料遗失影响理赔。
②重大案件如：身故、残疾、重疾险种，被保险人、受益人或者投保单位请在知道或者应当知道保险事故发生后的3日内及时向众安保险报案。
③离职员工尽量在离职当日前或当日递交理赔申请，出险日期超过离职当日的不予理赔；

► 意外导致的伤残如何评定、如何赔偿？

在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内（含第180日）因该事故造成《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发【2013】88号）[点击查看]

所列伤残的，我们根据伤残评定结果所确定的给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。

如第180日治疗仍未结束的，按被保险人当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此按前述计算方式给付伤残保险金。

本次意外伤害事故之前被保险人的已有伤残，应在鉴定时予以剔除。

► 意外/疾病就医，如何计算理赔金额？

赔款理算公式
理赔金额 = min（剩余保额，【（发票金额 - 医保支付金额 - 分类自付金额（即乙类自付） - 自费金额 - 第三方支付金额-免责金额）- 免赔金额】* 赔偿比例）

举例1：创业公司为员工小张投保意外医疗保障。小张周末出游时意外受伤。因头部外伤就诊，总计花费600元，其中医保统筹支付50元，乙类自付30元，自费20元，则本次就诊可获得元理赔款。
【（总金额600-医保统筹支付50-乙类自付30-自费药20）-免赔额100】*赔付比例90%=360元。

举例2：家政平台为上门家政的李阿姨投保意外医疗保障。李阿姨在打扫时因意外烫伤候去医院就诊，总计花费1900元，其中医保统筹支付100元，乙类自付50元，自费50元，则本次就诊可获得1440元理赔款。
【（总金额1900-医保统筹支付100-乙类自付50-自费药50）-免赔额100】*赔付比例90%=1440元。

举例3：代驾公司为司机赵大哥投保意外医疗及公共交通工具意外身故或残疾保障。赵大哥因交通事故就诊，总计花费30000元，其中医保统筹支付5000元，乙类自付1000元，自费1000元，则本次就诊可获得70000元理赔款。
意外医疗责任赔付：【（总金额30000-医保统筹支付5000-乙类自付1000-自费药1000）-免赔额100】*赔付比例90%=20610元，意外医疗保额10000元，故本次理赔达到保额10000元，故赔付10000元。                                     
公共交通工具意外身故或残疾责任赔付：其他营运交通工具意外身故/伤残保额300000*赔付比例20%（根据道路交通事故伤残评定标准：九级伤残赔付比例20%）=60000元。

举例4：快递公司为送货员小黑投保意外医疗保障。小黑因意外扭伤就诊，总计花费1000元，未使用医保卡就诊，但是理赔根据当地社保赔付标准：其中乙类自付100元，自费100元，则本次就诊可获得630元理赔款。
【（总金额1000-乙类自付100-自费药100）-免赔额100】*赔付比例90%=630元。