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对于保险公司以及有志于进军健康险的产业资本来说，最迫切的愿望就是离开“数据孤岛”。而对于坚定不移深耕大健康产业链的平安和泰康而言，东软望海就是助其离开“数据孤岛”的“船桨”之一。 DRG让赔付有底线 据记者查询，东软望海全称为北京东软望海科技有限公司，其官网将自身定义为“致力于医院及医疗集团高效运营及医疗生态价值链管理的医疗大数据运营服务商”。从此前东软望海首席执行官段成卉向媒体透露的信息来看，平安与泰康看中的是东软望海DRG（按疾病诊断相关分组）解决方案背后的控费能力。 2017年6月，国务院出台《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，要求2017年全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，选择部分地区开展DRG付费试点；到2020年，医保支付方式改革要覆盖所有医疗机构及医疗服务。 DRG是将患者分为若干“疾病诊断相关分组”，简单来说就是按病种付费。据相关人士介绍，DRG会把所有的疾病进行编码，当患者确诊后，系统会根据患者年龄、性别等相关信息，反馈出应该花多少钱、什么过程花的钱，也会指导医疗机构的医疗行为。 对于患者而言，DRG让人们治疗时不再战战兢兢；对于保险公司而言，DRG则有望让赔付有底线，风险得到控制。这对于无法进行医疗干预，只能拿着医疗费用发票被动理赔的保险公司至关重要。毕竟健康保险的经营，关键在于健康风险的管理，如果不能有效地促进科学的疾病预防，不能合理介入医疗费用的形成过程，有效地监督卫生服务的必要性和合理性，进而控制医疗费用、管理医疗服务、管控道德风险，健康保险行业就会面临越来越严重的可持续性问题。 消费者为数据壁垒买单 “做DRG解决方案最关键的技术即编码的准确性。理论上，采集的病案数量越多、质量越高，分组越精准，支付也就越准确。”据段成卉介绍，东软望海已与40多个城市签署了全面DRG大数据合作协议，已采集818家医疗机构的电子病历或病案首页，读写了超过20亿份电子病历。这无疑是促使平安与泰康同时出手的原因之一。 无需讳言，医疗数据仍是阻碍健康险产品研发和定价的壁垒。艾瑞咨询发布的《2017年中国商业健康险行业研究报告》显示，现阶段，我国健康险费率制定依赖行业出台的疾病发病率，然而，我国发病率维度粗糙，为精算师提供的依据有限。另外，从数据的获取途径来看，数据供应方主要有四类，公立医院、民营医院、互联网医疗健康类企业、制药器械类企业。其中，公立医院是核心数据掌控者，但分享数据的意愿并不强烈，保险公司相对弱势，造成其在数据信息方面的议价能力较弱，获得有效数据较难。 中国人寿健康保险事业部经理冯鹏程认为，国内保险机构虽然有较强的精算和风险管控能力，但由于与社保机构、医疗机构之间缺少信息共享平台，“数据孤岛”现象严重，缺乏医疗数据来源，合作层次较浅。比如，在基本医保经办和大病保险业务中的角色还主要局限于服务性角色，无法充分发挥支付方对于医疗行为的有效约束，医保控费手段有限。 缺乏数据支撑，最终的买单者其实是消费者。泰康集团副总裁、健康险事业部总经理邱希淳对《金融时报》记者表示，由于缺乏数据支持，健康险产品定价只能保守再保守，要考虑疾病发生率、服务成本等因素，因此，按照寿险产品的精算逻辑来做健康险产品，导致健康险产品的定价长时间未能出现突破。 医疗数据亟待全面整合 去年年底，保监会发布的《健康保险管理办法（征求意见稿）》提到，鼓励保险公司在充分保障客户隐私和数据安全的前提下，与医疗机构、基本医保部门等实现信息互联和数据共享。这在政策层面为保险机构与医疗机构、基本医保部门等实现数据共享提供了支持。 但记者在采访中了解到，“数据孤岛”现象并非仅针对商业保险机构，在传统医疗服务体系中，看似掌握大量数据的医疗机构，也站在“数据孤岛”之上。比如，在医院，个人的医疗数据分散在各个医院的各个科室，并未开放；在院外，用户的健康数据也分散在不同的互联网医疗平台，没有互联互通。病人的隐私问题、公司间的利益冲突以及缺乏电子病历，让每一次治疗都像一个孤立的事件，成为建立大健康、大卫生管理模式的阻碍。 “目前，我国医疗、医保和医药卫生数据缺乏整合。”对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁近日撰文表示，从微观上看，数据缺乏整合容易出现骗保、重保、重复报销、企业恶意漏保少缴保费、居民真实收入情况无法核实等问题。有数据表明，我国基本医保的重复参保率一般在10%以上，个别省份在30%以上，而有些城市则超过了40%，重复参保直接导致了重复补贴。对此，28%的地级行政区正在探索城乡医保统筹。从宏观上看，政府部门间信息共享滞后。例如，部分应该纳入保障范围的城乡居民没进入覆盖范围、部分参保人员在死亡后仍在“享受”养老保险和医疗保险待遇和低保待遇。目前，尚未实现全国网络的互联互通，各项保险业务之间信息化水平不平衡，各系统整合不充分，限制了信息化整体效力的发挥。 至于如何将数据整合，孙洁建议，应加快推动政府部门间信息共享，构建基于大数据的医疗保险基金预警平台，建立全国统一的医疗保障信息系统和精算系统。 而对于保险机构而言，业内人士建议，离开“数据孤岛”可从四方面入手：一是创新合作模式，促进与医疗科技企业、健康管理服务机构的合作，推动新型合作模式的试点及推广；二是推动制定行业标准，与卫生部门合作，在市场准入、服务内容、质量监督等方面制定健康管理的行业标准及规范；三是建设行业数据共享平台，加强行业数据收集和使用的规范化、标准化，便于核心数据共享，在促进健康管理发展的同时，降低保险欺诈风险；四是推动行业数据规范，配合监管部门，加强行业在数据规范使用、数据安全和隐私保护等方面的自律。
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