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今天这篇文章，主要是来讲讲重疾险产品中五花八门的“利益”，也就是对消费者来说“确实有效”、“未必有效”和“假装有效”的条款都具体指哪些内容。我们把购买保险的决策过程，分为对保险产品功能属性的理性思考，和情感属性的感性思考，做任何决策都依靠依据和逻辑的为理性，而在理性之余因个人情绪进行决策为感性思考。 核心有效利益 核心有效利益是指不加包装的，某个保险产品的真实功能价值。这部分就是要消费者做理性思考的部分，购买保险一定是有依据可循的，那么下面我们就介绍一下购买保险的理性依据。 1 重大疾病如何比较 首先，我国保监会规定了6类必保核心重疾和25类标准重疾。 目前市场上在售的重疾险产品所保障重疾种类一般在6到120种之间（防癌险等特定重疾险不在其中），截至2017年末，报备重疾险的平均病种水平可达到60种，但消费者需要注意，购买重疾险并非病种越多越好。 事实上，保监会对重疾险产品的疾病种类是有要求的。所有重疾险产品必须按中国保险行业协会与中国医生协会的重疾定义提供以下6种核心重疾的保障： 恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术和终末期肾病。 另外，行业协会还规定了另外19种较常见的重疾，组成了常见的25种重大疾病组合。中国人一辈子可能患的重大疾病中，这6种疾病占据了绝大多数（80%以上），拓展到25种常见重疾后，这个比例可以达到95%。 无论在国内哪一家保险公司购买了重疾产品，这6种/25种重大疾病的保障范围都是一样的。也就是说，超过25种以上的疾病，对发病率的影响已经很小了，同时也就对赔偿率影响很小。因此消费者在挑选重疾险时，不必过分追求病种的数量。 表1 6种必保重疾&25种标准重疾 （表内疾病治疗费用与社保报销以当地政策为准）
表2 重大疾病经验发生率
2 轻症种类如何判断 重疾对人的身体、生活和家庭财务都影响巨大，治疗费用较高，其定义也比较严格。“轻症”是定义相对宽松，但对人影响相对较小的疾病。通常被保险人确诊确证轻症后，保险公司会给付10%-30%不等的保额，保单继续有效，还有不少保单提供保费豁免，当罹患轻症后，无需交纳未来的保费。 我们对市场上众多产品进行了对比分析，总结出以下几条，方便大家挑选和判断一款产品的轻症保障情况。 标准1：轻症保障数量 保险行业协会只对25种重疾进行了统一的规范和确定，对于轻症这块是没有一个统一的标准的，所以也造成了各家对轻症的数量与种类都有很大的不同。 相同价格的前提下，建议选择保障轻症种类越多越好的。如果有家族病史或者特别关注某几项疾病，可以着重关注不同产品间关于轻症的描述和定义。 标准2：赔付次数和比例 我们都知道，轻症的治疗过程相对简单，而且花费并不是很多，一般几万元就能搞定。 目前市场上几乎所有的产品都会赔付20%的保额。举个例子来说，如果A同学买了一份50万的重疾险，如果发生了轻症风险，则会赔付20%，也就是10万元。 但是不同公司轻症的赔付次数有巨大的差异，很多产品一辈子只赔付1次轻症，而有的产品会赔付多次，这也是一个选择时候需要注意的点。 标准3：轻症豁免保费 豁免条款是非常有利于消费者的设计，很多产品会免费自带被保险人轻症豁免。 举例如下： 如果小A给自己购买了一份50万重疾险，当缴费第3年的时候，发生了轻症风险，不仅能获得了10万元的理赔款，而且同时会豁免掉后续所有的保费，也就是说后续17年的保费都不需要交了。 轻症设计是否合理，可以通过轻症对应的重疾来判断，下表列举了 25 种标准重疾对应的轻症，也可以理解为高发生率的轻症。25种标准重疾所对应的轻症是否在保障范围内，在很大程度上体现了产品的优质性和保险公司的诚意。 表3 25种标准重疾及其对应轻症
3 特定疾病 特定疾病利益一般是保险公司针对某几种或某些部位的高发疾病，进行更高保额赔偿的利益，当被保险人发生上述疾病时，保险公司赔付一定倍数的基本保额。 举例来说，比如某重疾险产品将癌症列为特定病种，赔付限额设定为300%，被保险人购买了50万元基本保额的该产品，那么当被保险人确诊癌症时，保险公司赔付50万元*300%=150万元。由于重疾中癌症发病占比最高，特别是女性，癌症在重疾发病占比中达到了70%以上，所以本项利益比较有意义。 一些产品将乳腺癌作为特别赔偿疾病，如果不幸罹患乳腺癌赔偿150%的基本保额，乳腺癌是女性的高发癌症。 当然，这类产品的保费也会随之提高。总的来说，如果特定病种属于高发疾病，且保费增幅合理，那么该项利益是对消费者比较友好的保障利益。 无关紧要的保障 通常是指发生率低，甚至和其他疾病定义有交叉的利益，有些可以称为“营销包装利益”，往往是保险公司为了突显自己公司产品与市场上其他产品的不同，盲目增加所谓的病种“优势”而增加的利益保障。不过按照赔偿经验，这往往是宣传的一个“噱头”。 值得一提的是，营销包装利益往往已经包含在重症或轻症责任中，只是说法上存在差异，保险公司将这项利益单独拿出来强调，实际上是和消费者玩起了“文字游戏”。因此消费者在选购重疾险产品时，无需过多将这部分利益作为参考条件。 1 全残 全残责任即当被保险人发生全残时，保险公司按标准保额给付保险金。但是在重大疾病病种中，全残已经基本被覆盖了，例如单/多肢缺失、失明、失语、失聪、瘫痪等，将全残责任作为一项单列出来的利益，对消费者而言意义并不大。 2 长期护理责任 长期护理责任通常是在被保险人被认定为“自主生活能力完全丧失，即无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上”时给付。实际上在标准的25种疾病及其他多项常见的疾病定义中，例如脑中风后遗症，阿尔兹海默等重大疾病都包含了上述定义，该项利益单独列出来意义不大。六项基本日常生活活动包括：穿衣、移动、行动、如厕、进食、洗澡。 另外，这项利益的理赔通常是按月给付，直到付满基本保额，本来一次性就可以赔偿，这种设置反而延长了保险公司的理赔周期，考虑到通货膨胀和利息等经济因素，重疾中的长期护理责任并不友好。 不过这里需要强调，长期护理保险非常有意义和重要，适合另行单独开发，而不是简单纳入为重大疾病中的一项并行责任。 3 前十年提升保额 一般指赔付发生在保险合同生效一段时间内，保险公司在基本保额（或保额）的基础上，做一定程度的提升，再赔付给被保险人。 在某款重疾险中，关于“前十年”的定义：指不超过40岁的被保险人购买保险的前十年。从具体条款来看，被保险人只有在50岁之前发生保险事故才能获得保额提升，但从实际发生率来看，癌症等重症的高发年龄却在50岁以后。 本项利益有一定意义，不过由于发生率低，所以营销的作用大于利益本身。 4 中症 近来重疾险的一个热点是“中症”，与重大疾病的“重症”和“轻症”对应，位于两者之间。但实际上现在市场上的“中症”多采用原轻症定义或简单变形，只是提高了赔付保额，同时提高保费，并非市场创新，也是前些年流行的分级给付重疾的变形，但通过取名“中症”，进一步丰富病种的“数量”，通过“包装”创造了新的产品热点。 存在风险的利益 这部分利益是指按照历史发生经验发生率很低，不过从当前医学发展来看可能给保险公司、甚至行业带来赔付风险。 其中最具有代表性的就是“多重赔付”和“多次赔付”，从经验数据看多重赔付利益发生几率较低，给消费者的感受也非常好，有利于产品的差异化和市场营销，不过随着可见的医学检出技术和精准医疗技术的大发展，人罹患疾病的发现时间会大幅提前，过去生存困难、治愈率低的疾病，也可能被大幅改善，那么多重分组和多次分级类型重疾的赔偿风险将大幅增加。 多重赔付是指在进行首次重大疾病赔付后，保险合同继续有效，在满足一定生存条件后（一般是继续生存一年或者半年），如再次罹患重大疾病，保险公司继续给付保险金，直到达到约定的次数合同才终止。当前通常有三重或四重重疾给付。 多重赔付涉及到疾病的分组，通常将重大疾病分为“癌症、与心脏有关的疾病、与神经系统有关的疾病、与器官/功能有关的疾病等”等四组，在这基础上分为“多重分组”给付和“多重分次给付”两种设计：
表 重大疾病保险重疾分组情况示例
从消费者角度，由于 6 种必保重大疾病的发病率占比超过 90%，一般分组都以该 6 种疾病为基础进行拆分，将 6 种必保重疾较为均匀地分配在不同的组别，以保证各组发生率均衡，就所有病种而言，分组越“平均”，则获得多次赔付的可能性越大，对消费者越有利。若多种高发重疾分在同一组，则分组不科学，会损害消费者的利益。 另外，多重给付重疾还涉及两次给付时间间隔的问题，一般为 180 天后才能进行下一次赔付。对消费者而言，间隔时间越短越好。 一般来说，“多重赔付”和“多次赔付”的保费比“单次赔付”要贵一些，从经验发生率来看，二次患重疾的发生率都很低，且患重疾后的死亡率是健康人群的几倍、患多次重疾的死亡率甚至达到几十倍，产品中增加的赔付次数，现阶段大多数消费者并不能享受到。 我们通过三重分组重疾模型建模，假设每个分组之间的疾病相对独立，可以看到三重疾病整体叠加对发病率的影响在10%左右。
图2：多重重疾发病率与单次重疾发病率的比值 但是，随着医学诊疗技术的提高和人们健康意识的增强，很多疾病都可以早发现、早治疗，生存时间也更长。以癌症为例，当前我国癌症生存率与欧美国家相比仍有提升空间，随着新治疗方法的引进，或投入临床使用，罹患多次癌症的风险大大增加，对于当前多次癌症赔付的保险，未来存在较大不可预知的风险。
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