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近年来，随着人民保险消费意识的增强，保险业中的意外医疗险稳步增长，呈现蓬勃发展之势，与此蓬勃发展相呼应的是，医疗保险费用理赔是否适用补偿原则的争议。本文尝试通过保险纠纷调解过程中的调解案例，结合民法中的补偿原则，阐释补偿原则在保险理赔过程中的实际运用。 案情原委： 2012年7月28日，投保人吴某以自己为被保险人投保了一份H保险公司的终身寿险2万元，附加重大疾病保险4万元，意外伤害保险1万元，意外医疗保险1万元，同时投保个人住院费用保险1份。 2015年12月5日，被保险人在自家屋顶晾晒东西时，不慎从屋顶跌落，在河北医科大学第三医院骨科住院治疗，花费12321.6元。出院后被保险人向H保险公司申请意外医疗保险金理赔，H保险公司与吴某对保险金的理赔数额具有争议，被保险人不服理赔决定，申请石家庄市保险合同纠纷人民调解委员会调解。 石家庄市保险合同纠纷人民调解委员会审核申诉材料后，符合调委会调解范围，受理了此次调解申请。调解委员会人民调解员通过研判案例、调查取证，积极与双方当事人的沟通，形成了调解方案。调委会认为吴某与H保险公司之间签订的合同首先是合法有效的，双方各自履行了保险合同义务。吴某依据保险法的规定和保险合同的约定，主张理赔其住院治疗费用，合法有据，调委会支持。双方的争议焦点在于医药费是否应扣减医保外用药。调委会结合司法判例，认为对于基本医疗保险范围外的医疗项目费用支出，保险公司应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付，保险公司应当提供医保外用药清单及相应的替代品，供消费者选择和知晓。因保险公司未提供和说明此情况，所以调解委员会调解意见为保险公司不应扣减医保外用药。H保险公司上报总公司审核后认同调委会意见，与当事人达成调解协议。 评析： 此调解案例争议焦点为医疗险是否可以适用补偿原则。 补偿原则是指投保人和保险人订立保险合同，将特定危险转移给保险人承担，当保险事故发生时，保险人给予被保险人的经济赔偿恰好填补被保险人遭受保险事故的经济损失。“填补损失”在保险关系中即称为“补偿”。在财产保险理赔过程中，适用这一原则基本无异议，而对于人身保险合同是否适用补偿原则则有很大的争议。但是按照《中华人民共和国保险法》第四十六条规定，“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”。因此，法律并不禁止人身保险的被保险人获得双倍赔偿或超过实际损失的赔偿，这点需要与财产险有所区别。 目前，法院通常对于医疗险是否适用补偿原则的判决依据是保险合同是否载明补偿原则以及是否对补偿原则进行了明确说明。若保险合同约定了补偿原则且做了明确说明，则法院会根据私法自治原则，认定该约定合法有效，因而作出适用补偿原则的判决。若保险公司未载明补偿原则，保险人往往承担不利后果。保险学界倾向于将保险分为损害填补保险和定额给付保险，该种分类是以保险金之给付性质为标准作出的。其中损害填补保险是指保险事故发生后保险人依据被保险人的实际损失而支付保险金的保险，通常以财产险居多。定额给付保险则是双方当事人预先协议一定数额的保险金额，保险事故发生后，由保险人按照该保险金额承担责任的保险，大多数人身保险都是定额给付型保险。此种分类方式比较契合保险的基本原理和本质精神，对规范保险活动，保护保险活动当事人的合法权益，有着重要的意义。 |
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