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近日，平安健康保险股份有限公司与南方医科大学深圳医院签署战略协议。通过此次合作，双方开启了全国首个公立医院管理式医疗新模式。随着医保支付方式的改革，除医保以外，商业保险的补充作用越来越明显。深圳作为在管理式医疗“第一个吃螃蟹”的城市，能不能通过这样的尝试解决医疗费用和质量问题，市民又会不会在这种创新的医疗运营体制下获得真正的实惠？ 事后赔付变成直接支付 据介绍，合作后双方将为参保人提供医疗服务、专家服务、健康管理服务、增值服务等四项核心服务。平安健康董事长兼C E O杨铮表示，合作可以节约客户医疗费用支出，提升客户的医疗保障水平。通过商业保险的保障与医保相互衔接，实现了基本保障由医保支付，医保保障之外的部分由商保全面覆盖。 杨铮认为，另一个核心的价值，是可以提高患者就医体验和疾病诊疗效率。购买保险的患者到医院不用带钱，到医院前在互联网上做好就医安排，看完病还能再找到医生来咨询回访，使得就医不再茫然。 南方医科大学深圳医院院长廖四照也应证了这种说法，他说：“投保的患者，除了社会医保结算那部分以外，还有一部分的费用是平安健康险来支付，不像以前，在医院结算完了以后去保险公司理赔，手续简化方便了患者。同时，有了保险公司参与的管理式医疗，患者就可以得到合理的医疗，合理的收费。此外，比如参保人每年可以来医院做一次体检，就是健康管理，预防少生病，保险也支付少了。” 探讨合作按病种付费方向 数据显示，我国医疗费用支出增长迅猛，5年平均增长率超过20%，控制医疗费用过快增长十分紧迫。为此，2015年10月，卫计委等5部门联合发文《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》。意见提出，公立医院药品收入占医疗收入比重逐年下降，力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体下降到30%左右。对于推进医保支付方式改革。通知也给出了具体的指导意见：“逐步对统筹区域内所有定点医疗机构及其所有病种全面实行支付方式改革。强化医保基金收支预算，建立以按病种付费为主，按人头、按服务单元等复合型付费方式，逐步减少按项目付费。” 深圳市医管中心党委书记张丹介绍说，按病种付费应该是比较科学的付费方式，按项目付费人员产生过度医疗，按病种付费，是国际上一种比较科学的方法，深圳市已经开始迈出这一步，在港大深圳医院已经有10个病种是按病种付费，在国际上是按病例分组进行付费，简称DRGs，这是一个合理的按照疾病分组，当然疾病不是单一的，有一些并发症、合并症等，按照疾病相关病例分组应该付出多少费用，可以比较有效控制医疗费用支出，减轻病人负担。 合作是否全面按病种收费？杨铮表示，目前是探讨合作，有一个磨合的过程。“我们希望未来能够完完全全往这个方向去做。可能刚开始会涉及到分诊规范化等问题，我们会挑出若干个病种进行。”杨铮说。 商业健康保险必由之路 2016年是国家深化医药卫生体制改革的关键年，全面医改从医疗、医保、医药三方面稳步推进。为什么会在深圳诞生全国首次商业保险和公立医院合作的管理式医疗模式？杨铮分析说，深圳医改延续着这座城市历来的“改革前沿”精神，深圳市委市政府密集出台多项政策，不断提高医疗卫生服务能力，走在全国最前面。南方医科大学深圳医院是深圳医改新标杆，按照“管办分离”的模式运作管理，是深圳区域性医疗中心、现代医院管理制度和创新医疗服务模式的样板。 “未来商业保险公司与公立医院的高度结合，一定是商业健康保险的必由之路。”杨铮表示，2016年，平安健康险提出了新的战略目标，即要成为“中国最大的管理式医疗”保险机构。在产品端，要提供简单、智能、友好的健康险产品，在深入洞察客户需求的基础上，实现产品形态简单化、产品服务化；在医疗网络端，要建立多层次、广覆盖、O 2O的医疗网络，与医院在服务的深度与广度、支付模式方面创新合作。 至于推广的计划，杨铮透露，目前正在和北京、上海、河南等相关方面沟通。这是纯商业的一种相对市场化的行为，找一些双方有共同意向的大型医院合作是未来的趋势。 名词解释 管理式医疗：高效率医疗运营体制 管理式医疗保险起源于上世纪60年代的美国。它是一种集医疗服务提供和经营管理为一体的医疗保险模式，关键在于保险公司直接参与医疗服务体系的管理。 管理式医疗是高效率的医疗运营体制。其实质在于，医保机构从游离于医患关系之外的被动赔付者转变为介入医患关系之间的“第三方”，通过对医疗机构的供给行为和患者消费行为的主动管理，克服医患关系中的市场失灵，解决医疗费用和质量问题。 具体来看，管理式医疗组织通过为参保人指定服务提供方，引导参保人选择家庭首诊，提倡健康管理，力求通过降低疾病发生率来控制赔款；保险机构和医疗服务提供者则通过协议共担风险，防止过度医疗。控制医疗费用，保证医疗质量。 |
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