关于保险理赔的三个知识点

那些年，你对“理赔”的误解

大家对理赔真的是“误解”不断啊！什么“担心保险公司小，理赔不如大公司？没名气的公司会不会故意为难？有熟人在保险公司上班，理赔更快？”

大小公司理赔问题，无论哪家保险公司，都是根据合同条款来理赔，不符合理赔条件的，无论哪家保险公司都会拒赔。

能不能赔和保险公司规模大小、从哪个渠道购买都没有直接的关系。

有熟人理赔更快？听听就好，别太当真。

保险公司有规章制度、各项流程规范严谨，符合条约的标准件会很快进行赔付，对于非标准件，流程走起来会耗点时间（下文会讲）；有朋友在保险公司，最多协助你准备下资料、了解下进度，仅此而已。

想快速理赔，你要知道这些

第一，一定要知道自己买的到底是什么保险，并且知道理赔需要什么条件。

意外险：只有发生意外才能理赔，紧急情况下（急诊）可就近就医，不限医院，病情稳定后有医院限制（大部分为二级及二级以上公立医院）才可报销。

医疗险：非急诊情况下，需要严格按照条款上就诊医院的限制来就诊，否则不予赔付。比如大多数百万医疗险的报销范围限定在普通住院部，去特需部住院没办法理赔。

重疾险：记住3大理赔标准：

（1）确诊达到疾病程度才赔付：比如恶性肿瘤、双耳失聪、双目失明、严重Ⅲ度烧伤、严重原发性肺动脉高压等，这些比较好理解，只要确诊了就赔付。

（2）达到某种症状的状态才赔付：比如脑中风后遗症、终末期肾病、深度昏迷、瘫痪、严重脑损伤、语言能力丧失，这些更多是状态的约定。

（3）需要经过规定的手术才赔付：比如重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术，这些更多的是关于手术和治疗手段的约定。

总之，第一步就是把条款捋一捋。

第二，理赔实操，读懂保险理赔流程。各家保险公司通用流程如下：

（1）事发后及时报案

如果是大案重案，方便保险公司及时展开调查取证，否则可能会影响赔付。

（2）提交资料

就是证明你真的出了保险事故，需要理赔多少。

向保险公司报案后，他们一般会发送邮件，告诉你具体的理赔资料要求、理赔流程以及纸质材料的寄送地址。

（3）理赔资料审核

在收到理赔资料后，保险公司理赔部会进行审核。标准件，审核周期快些；案情复杂的，最长也不得超过30天。

这个新《保险法》有明确规定：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。

（4）理赔款项到账

材料审核通过以后，保险赔款一般会很快到账。

案情复杂（或高额件/存疑件），保险公司根据协议、条款、调查情况进行赔付，若存在争议的，采取协谈的方式赔付。

第三，了解不同险种理赔需要的资料。

理赔资料的准备是最核心的环节，当事人或者家属都应该了解清楚。所有理赔案件中都会需要的材料是：身份证、银行卡、保单、理赔申请书。具体险种，还需要什么？

（1）重疾险：

·      医院的确诊书；

·      其他相关资料：出院诊断、病理、化验、影像、心电图等检查报告，这些报告同时需加盖医疗机构的有效签章；

·      另外重疾中还会有需要（相关部门）鉴定书的情况。

（2）医疗险：

① 住院理赔要准备的资料：

·      住院费用明细单

·      病理/血液/影像等检查报告

·      入院记录+出院记录

·      病历 + 诊断证明

·      医疗费用发票

② 门诊理赔要准备的资料：

·      病历

·      各种检查、治疗、开药清单明细；

·      医疗费用发票

▲注意：病历需包含的内容分为门诊病历和住院病历。

门诊病历：患者主诉病情（说明发病时间）、体格检查、开具的检查、初步诊断以及后续的治疗用药。

住院病历：主诉、体格检查，相关检查异常情况、怎么治疗的、恢复情况、出院时情况、出院医嘱等。

▲医疗费用发票注意事项：发票日期需在投保后，并且不得早于实际就诊发生日；每次就诊应留存包含价格明细的底方。

对于住院医疗清单较多的，请务必统一放在文件夹中妥善保管，医疗费用发票如果遗失，是没办法申请补打，会严重影响后期理赔进度，所以发票原件好好保存。

如果是异地就医无法使用医保直接结算，需要提交发票到社保机构进行报销，报销后发票原件会被收回，凭分割单再去其他保险公司报销剩余部分。如果需要向多家保险公司报销，基本也是类似的流程。

（3）意外险：

① 意外身故：

·      死亡证明、户籍注销证明，受益人关系证明，如果涉及到交通事故身故，需要额外提供道路交通事故认定书，如果因驾驶机动车身故，还需要提供驾驶证、行驶证的复印件。

② 意外残疾：

·      除了医院的病历外，还需要额外提供残疾鉴定报告。

③ 意外住院门诊，基本同医疗险。

这里写好病历很重要，因为会作为意外险理赔时的参考依据。

由于不同公司的规则和要求有差异，这里仅是参考。我们的保单上都会注明理赔需要材料，大家做好保单管理，方便及时收集提交资料，这才是更快获得理赔金的关键！

保险理赔，线上线下有何差异？

无论是从网上、电话、代理人、银行渠道购买的保险，理赔上都是按流程走，非得说有差异，那就是服务方面。

现在很多保险公司也开始互联网化，除了直接电话报案申请外，一些公司也提供APP、微信公众号等多个窗口报案，资料拍照上传即可，鼓励消费者自助申请理赔，提高效率。

另外，在线上第三方平台买保险的，可以享受1+1的服务。除保险公司自带的售后服务（即保全）外，还有平台的协助理赔服务。

至于线下，不可否认，如果销售人员和你关系特别好，那么发生了理赔事情，也会热情协助完成一些流程、提供理赔意见、以及帮忙跑腿，但一切随缘吧。

今天说了理赔时要注意的一些事项，有不全面的地方，欢迎补充，也希望大家在能力范围内多了解学习保险知识。

关于理赔的流程，相信未来体验一定是更好更简便的。材料方面的要求越精简越方便客户。现在一些平台也越来越智能化，小额案件直接拍照上传材料即可完成理赔。

这些是技术方面的，而我们能做的就是自己行动起来，学会管理好保单、条款仔细看，有任何问题赶紧问问专家，大家一起努力！

一辈子没患大病 重疾险白买了？

首先我得恭喜，一辈子没患大病，难道不是件值得庆幸的事吗？

如果有谁买重疾险，是奔着那几十万赔偿款去的，这样的人，医院应该请个锣鼓队、对他们表示热烈欢迎。

没患大病，说明拿不到重疾保额，那我交的保费，不就都打水漂吗？

人可以一辈子不生病，但终归难逃一死，所以引出了一个选择难题：买重疾险，带不带身故责任，还是选择到期后返还一定比例保费的产品？

1.带身故责任，保费没白交

如果买了一款带身故责任的重疾险，意味着不管有没患病，最终都可以拿到保额。

带身故责任的重疾险一般都是保障终身，因为人总是要归西的，所以即使拿不到重疾保额，也可以拿到身故保额。

不过那时自己已经挂了，身故保额只能作为传承给下一代子孙。

这种重疾险，重疾和身故是共用保额，意思就是如果你患重疾赔了50万，驾鹤西去的时候就不再赔了。

亦或刚买保险的第二年，不幸加班猝死，赔50万身故保额，人已经死了，也就没有再患重疾的事了。

上图是某带身故责任重疾险的身故说明条款，满18岁身故，赔付保额；未满18周岁，返还已交保费（国家规定）。

2.消费型重疾保费也没白交

如果买的是消费型重疾险（不带身故责任，价格便宜许多），这类产品身故一般返还保单的现金价值（即退保后能退回的钱）。

但消费型重疾险的现金价值比较低，毕竟它的价格便宜，所以很难有较高的增值，如下消费型重疾险现金价值走势图，红色曲线，价值随年龄增长逐渐归0。

这也是很多人不愿买消费型重疾险的原因所在，觉得要是没病，保费就白交了，然而事实并不是这样。

你买了消费型保险，在几十年的保障期限内，保险公司保障需要成本吧？行话称为“保障成本”。

这项成本里面包含营销成本：将产品卖出去得花钱吧；

风险保额：得留一笔钱，作为未来可能发生理赔的赔款；

保险公司经营成本：开公司，得纳税、发工资、水电房租日常经营费用等等，这些都得花钱啊！

不当家怎知柴米贵，不养子怎知父母恩？

很多朋友就觉得消费型保险不患病，相当于保险公司白赚自个交的保费，这种想法其实是大大的误解。

3.没病返钱的保险

这种就是大家比较喜欢的返还型重疾险，比如30年保障期限过后，要是没患重病且还活着在，就返还一定比例的所缴保费。

实质相当于你一分钱没花就买了份保险，不过返还的钱是在几十年后，价值要打折扣。

严格来说上面提到的带身故责任的重疾险，也属于返还型保险，它是以身故保额的形式返还。

所以你要是买了返还型重疾险，就不必担心“没患大病，保费白交了”这样的问题。

没有完美的保险，只有适合自己的产品。

将上面3种保险拿出来分析，并不是为了对比彼此的优劣，而是想让大家明白什么样的重疾险才适合自己。

带身故责任重疾险，本质上相当于一份保险同时买了重疾和寿险两个保障责任，就像你吃拉面的时候点一盘凉拌木耳，你能说木耳就一定比拉面好吃吗？

这种产品有极强的确定性，买了后能肯定无论如何都可以获得赔偿，前路虽然充满着变化，在当下做好确定的规划，再怎么也比毫无准备要强。

消费型重疾险，砍掉了身故责任，所以价格要便宜近一半，虽然不能肯定自己能不能拿到赔偿，但它胜在低价所带来的杠杆优势，以小博大。

至于返还型重疾险，它更像一种博弈和对赌，你能很清楚的知道结果：要么赔付重疾保额、要么返还一定比例的所缴保费。

至于是希望赔保额，还是返保费，作为正常人，肯定是希望自己健健康康！