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“真是没想到，又给我报了93480元医疗费，大病保险可帮了我大忙了。要不是大病保险陆续结报30多万元，如今我们家都不知道是什么样子了！”家住江苏淮安市区的邱宝善的妻子流着眼泪说。 邱宝善患有心脏动脉夹层瘤，前几年因车祸腿也被截肢，今年2月心脏进行大手术，邱宝善上有老下有小，妻子也没有工作，这个家庭无力承受巨额医疗费。淮安中华保险获知后，上门慰问并及时办理了新农合和大病保险理赔款，解了燃眉之急，使邱宝善大病得以及时治疗。 邱宝善得益于淮安中华保险和政府联办的大病保险“一降一升”精准扶贫政策。 “一降一升”是淮安市淮阴区今年出台的专对建档立卡低收入户大病保险一项新政，就是降低大病保险起付线、提高补偿比例。大病保险原来起付线是1.2万元，调整后起付线只有6000元，下降50%；相应的大病保险结报补偿比例提高了10%以上。 新农合大病结报比例的自付部分虽然不多，但对于那些建档立卡低收入户来说，一旦患上大病，动辄数十万、上百万元的巨额医疗费无疑会导致全家陷入困境。 “充分发挥大病补充保险与基本医疗保险、大病保险、城乡医疗救助等协同互补作用，形成扶贫合力，构建缓解因病致贫、因病返贫问题的新机制，降低低收入农户医疗自付比例，才能有效破解因病致贫、因病返贫困局。”淮安中华保险总经理王森林对记者说。 “一人得大病，全家陷困境”，这是过去因病致贫家庭的真实写照。为切实减轻群众看病就医负担，早在2013年，淮安中华保险就开始经办盱眙县、淮阴县的大病保险业务。数据显示：今年上半年，淮安市有2382人次因大病保险受益。 专属服务团队 提供“一站式”服务 为了做好大病保险的服务工作，淮安中华保险专门成立大病保险业务管理部，配备了12名专属服务人员，与合管办(新农合办公室)合署办公。其中有具有医学专业学历的全科医生，也有经验丰富护理专业的护士，还有在新农合接报和医院巡查工作经验丰富的专管员。专属服务团队还负责大病保险宣传、业务咨询、投诉受理等工作。 记者来到淮阴区新政服务大厅，看到中华保险大病保险服务柜台前围满了前来结报的患者，专职服务人员在电脑前忙碌着。 家住淮阴区棉花庄镇大西村的邵国顺，今年初患上心肌硬化，共花医疗费64711.27元，新农合和大病分别结报37373.1元和10212.6元，因邵国顺是建档立卡低保户，正好赶上符合“一降一升”大病保险精准扶贫这一政策，在未交一分钱的情况下，又多报了4702.1元，极大地减轻了其家庭经济负担。 为不断提升大病保险管理服务能力和水平，加强与城镇居民医保、新农合经办服务衔接，淮安中华保险通过与相关部门沟通和密切配合，全面实现了大病保险系统与属地新农合系统及联网医院的有效对接，患者在出院时可完成基本医疗的结算、补偿和大病保险赔付，彻底实现了城乡居民大病保险补偿的“一站式”服务。 同时为了方便患者就医，参合居民在参保县区范围内的乡、村两级门诊或者区、乡两级住院，无需办理转诊手续，可以直接就医、结算、补偿。因病情况需要到区外就医，由当地医院相关科室出具转诊意见，到医保科直接办理转诊手续，无需分管院长审批。因急诊入住区外医院的患者，在5天之内办理转诊手续。在外地打工或随直系亲属在外地居住的患者，住院期间产生的医疗费用凭相关证明均可按转诊比例报销。 以患者为中心 回访机制成常态 今年６月份，淮安市清河区人民路社区薛某到医保部门为患白血病儿子报销医保费用，收到大病保险二次补偿费用15.57万元。薛某儿子2014年住院治疗9次，合规费用44.44万元，之前已报销17.33万元，薛某拿到理赔款不久，就接到淮安中华保险客服人员的回访电话，核实患者的理赔款数额，了解理赔是否及时、对服务是否满意，并征求患者建议，薛某对保险公司负责任的态度十分满意。 淮安中华保险按照《江苏省保险公司城乡居民大病保险运营基本规范》对获取赔款的参保户坚持回访制度，一是电话回访，二是上门回访。回访的内容为受访者对工作人员的服务态度、办事效率、合同履约等方面评价与建议，通过回访，及时了解工作人员对大病保险患者提供服务的真实情况和满意程度，收集客户对大病保险工作的意见和建议，如客户表示不满，要了解原因，并安抚客户，消除负面情绪，建立客户的信赖关系。 淮安中华保险还开展了延伸服务。在承办大病保险业务过程中，通过建章立制、健全队伍、改善承保条件，逐步积累了承办大病保险的一些经验。借助合作平台拓展了无责方意外伤害险、社会治安综合险、独生子女家庭综合保险、社会治安综合险、养老机构责任险等相关业务，为农民提供全方位的服务，受到村民的认可。 为确保大病保险资金能够真正用在大病患者身上，淮安中华保险对大病保险资金实行单独核算、专账管理，并建立动态调整机制。对承保大病保险收取的保费、支付的赔款以及专属费用实行分险种核算，确保数据真实性。所有财务处理通过系统自动流转，避免手工记账，确保业务、财务数据一致。对大病保险资金收支进行专账登记，加强规范性管理，确保资金安全，保证偿付能力，对超额结余及政策性亏损建立相应的动态调整机制，保障大病保险规范运作，让更多大病患者受益。 |
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