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以后理赔发生纠纷怎么办，什么情况会造成理赔纠纷，相信是很多人关心的问题。在跟大家说明这个问题之前，我需要先指出一种现象： 很多朋友都是了解到自己的身体状况有问题以后才开始意识到保险的重要性，然而在这种情况下，想要获得“全身承保”是很难的。这时候，有的代理人为了自己的业绩，明知客户身体是有问题的，却没有在投保申请上写明;或者有的人，明知道自己身体有问题，却想方设法绕过保险公司的检查，先买到再说。在投保审核宽松(有些险有张身份证就能签单，都不需要本人)的国内尤其如此。 很多人可能觉得，只要一旦保险公司承保了就万事大吉，以后出了事一定要赔付。这里我要郑重告诉大家：也可投保不代表一定会理赔，承保和理赔是两件事，要分开来看。
我们先来看看法律是如何规定的? 一、告知义务是指投保人将与保险标的或者首保人呢危险信息有关的事项向保险公司作如实陈述。 二、投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司有权解除合同，并退还保险费; 三、投保人故意不履行如实告知义务的，保险公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费; 四、投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 结合上面的法律，我们再来看看保险公司是怎么规定的： ◎ 既往症不在保险范围内 我们看条款的时候，可以看到，保险公司对“疾病”的定义为“指被保险人自本约生效日(或复效日)起所发生的疾病”，这就意味着，被保险人在买保险之前就存在的身体问题，保险公司是不会赔偿的，这种称为既往症免责。 同理，若投保生效后因某疾病申请理赔，保险公司证明此疾病与既往症相关，而投保人在投保的时候没有如实告知，保险公司就有权拒赔。所以在投保的时候，应该把受保人的身体情况异常如实告知保险公司，让保险公司做风险评估。如果保险公司仍然接受，这时候既往症才是受到保障的。 ◎就算隐瞒的疾病和索赔没关系，依然有可能拒赔 有人可能会问，如果隐瞒了胆结石，以后因为癌症索赔，这两种病之间没有任何关系，为什么保险公司还是能拒赔呢? 因为在如实告知义务里面，有提到如果被保人没有披露的资料是重要事实，有可能改变保险公司收取标准保费费率，甚至会改变保险公司是否承保的，仍然可以视为无效保单，有权拒赔。大家可以看法律里面的第二条。 如果说隐瞒的疾病跟索赔疾病没关系就能赔偿的话，等于变相鼓励了不诚信行为：隐瞒疾病没关系，只要以后的病跟这个没关系就行了。这显然对整个保险市场都是不利的，到头来损害的还是投保人自己的利益(保险公司会加价)。 ◎就算保险公司体检了，也要告知身体情况 很多人会以为，只要保险公司给自己做了体检就万事大吉了，只要体检过了，自己的过往病史也不需要告知保险公司了，这也是个经典的误区。 其实，全身体检动辄上万元，保险公司根本不可能负担得起，在保险公司做过体检的人会知道，其实保险公司的体检也就是简单的抽血、尿检等，或者加彩超之类的。而这些简单的检查只能查出一些主要的病变，只要稍微隐蔽一点的还是没办法测出。所以保险公司会要求在体检之外，投保人仍然要如实告知受保人的身体情况。 ◎只要投保人不知情，已存在疾病也无法拒保 也会客户会担心：那万一我自己都不知道自己有病怎么办?那保险公司以后查出来会不会以此拒赔呢? 首先，保险公司的调查手段，一般都是以去医院调查记录为主，如果自己都没在医院看过病，自然也没有任何记录; 其次，保险要求受保人必须如实地告知自己的身体状况，这里的如实告知是指必须说出所有自己知道的，而并不是所有实际存在的。只要自己并不知情，就算那时候实际存在了疾病，保险公司也必须赔偿。 香港法律适用的是谁主张谁举证，如果保险公司以投保人知情为理由不赔，那就必须要有投保人知情的证据，比如有过住院记录、诊断记录等，这时候投保人还声称不知情就是不合理的了。至于内地法律，投保人需要提供自己不知情的证据去申诉，麻烦程度会稍高，但一般也能胜诉(只是都拖得比较久，而且必须自费)。 ◎医保卡给了别人刷，里面的病也算作过往病史 在年龄稍大的人群中，借用医保卡是件很稀疏平常的事情。这里要指出的是，保险公司是有权调查受保人的医保卡的记录的，如果查出里面有过往病史，一般有两个结果： 一是认定成为受保人本人的过往病史，然后该怎么处理怎么处理，比如投保的时候查出来了，严重的话就会要求体检、补交材料或者直接拒保;如果理赔的时候查出来，如果之前没有申报，而又足够严重，影响保险公司对其风险评估的话就会拒赔; 二是认定受保人存在转借医保卡的行为，一般会以不诚信行为为理由拒保，如果是理赔的时候查出来，也是有权拒赔的(影响了保险公司对这份保单风险的评估)。 但是，只要在投保的时候跟保险公司说明了这个情况(无论是承认医保卡借了给别人用，还是承认医保卡上的记录都是自己的)，而保险公司又受理了的话，以后保险公司就不能以这个为理由拒赔了，所以在投保之前一定要跟自己的经纪人说明情况，妥善处理。 ◎未诚实告知可解约 很多人有个误解，免体检就是不需要说自己有什么病，于是为了方便，在投保时，保险申请书里的健康告知部分交由他人填写，但是其他人怎么可能会比自己了解自己的身体情况呢?如果真的漏了什么病没有报，可能会因没有诚实告知，而可能会被保险公司依保险法来解约，这要多加留意唷。 ◎时效 由于要保书针对五年内的体况做询问，所以很多人会误解五年前的既往症可以获赔。从上述的保险条款对”疾病”定义可以得知，既往症并无时效的限制，保险公司证明疾病与既往症相关，就可能不理赔。 而有关诚实告知，解除契约权提到“自保险人知有解除之原因后，经过一个月不行使而消灭;或契约订立后经过二年，即有可以解除之原因，亦不得解除契约”，所以其解约权最长是二年，二年后不得解约，但赔不赔就是看取决于保障范围和既往症了。 ◎不可抗辩条款不是万能的 这时候有人会问，不是有不可抗辩条款吗?不是说两年后，保险公司不得以任何理由解除保单吗?” 大家可能忘了不可抗辩条款的基础：它是建立在诚实互信的基础上，一旦发现欺瞒、骗保，它存在的基础也就不在了。如果是香港保险，保险公司会在不可抗辩条款上注明投保人必须如实告知;在内地保险上虽然没有注明，但是内地的保险法上说得很清楚，如果投保人没有如实告知，保单可以无效。 因此，在故意隐藏重大病情的案例中，保险公司依然有权拒赔。不然保险公司就会成为骗子的乐园：各种重症、慢性病的患者，只要想方设法过了两年，就能从保险公司拿到一大笔钱! 总结 综上所述，只有如实告知了自己的身体情况，才能从根本上杜绝理赔纠纷的发生。当然，有些朋友可能会问“难道感冒发烧也要报告吗?” 这里要说一下，保险公司看我们的身体情况，是从以后的风险为出发点考虑的，比如摔断过腿，可能住了好几个月的院，按我们的标准算“大病”了，但不会造成以后的风险增大，在保险公司看来就是可接受的;反之，三高、结石这些病，有些甚至是不需要治疗的，但是会显著造成以后的患病风险增大，这些就是保险公司需要在意的了。说到这里，相信大家也对什么病该告知，什么病不需要告知有个大概的概念了。如意想知道详情，可以浏览本站“签约”版块下的“买保险要体检吗”，里面有详细分享哪些病症需要告知，以及不同的核保案例结果。 保之道——只需三分钟!通俗易懂地解读保险产品、介绍保险知识、如何买保险、保险如何理赔。希望我们介绍的关于香港保险的知识可以帮助到您。
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